澳大利亚医疗保险制度

1984年2月以来,澳大利亚建立了全民健康保险制度。通过全民健康保险制度和各洲的卫生计划,全体澳大利亚人民均可享有医疗服务保险,获得公立医院的免费服务。


一、基金的来源


全民健康保险基金一部分来源于1.5%收入税,占20%,其余80%来源于政府的拨款。目前个人收入税务比例


为:年收入在5万元澳币以内为1.5%;年收入在5万元澳币以上的部分为2.5%(不参加私立保险者);收入低于一定标准者免征健康保险收入税。


私立健康保险是全民健康保险的重要补充,其保险基金来源由个人缴纳。政府制定政策鼓励并扶持私立健康保险:(1)1997年7月起凡未买私立健康保险者,年收入在5万元澳币以上的部分要缴2.5%的收入税。(2)1999年1月份起买私立健康保险者,政府可帮助缴30%的保费。(3)1995年起私立保险可支付全民健康保险自付25%部分。现推行一种终身健康保险,30岁前购买者,保费少缴,而且一直是按比标准缴纳;30岁以后购买者按标准每岁要增加2%缴纳保费。通过一系列扶持私立健康保险政策出台后,澳大利亚2001年44.9%的人有私立健康保险。


二、健康保险的待遇


享受全民健康保险者的范围是:凡澳大利亚公民、永久居民身份和合法居住身份的人,每人都持一张Medicare医疗卡,均可在公立医院住院治疗,公共医疗费用支出占总医疗费用72%,个人自付比例约16.6%。购买私立健康保险者,住公立医疗机构需个人支付的部分(如住单人病房等费用),在私立医院的住院费、伙食费、牙科、理疗、家庭护理、整容等费用均由私立健康保险公司支付。如一年未使用私立健康保险基金者,可获得奖励。


三、医疗费结算办法


澳大利亚私立保险实行的DRG付费办法。许多州对公立医疗机构经费划拨也依据DRG系统,比我国使用的ICD-9或ICD-10国际疾病分类法简单,用于付费更合理,更方便。澳大利亚使用DRG付费办法近20年,平均每年医疗费增幅在8.6%左右。


四、医疗行为规范措施


澳大利亚政府为了规范医院行为,正在进一步完善临床指南,其内容是:第一,规定患什么疾病找什么人(找全科医生或专科医生)看病;第二,规定患什么疾病应该做哪些检查,不应该做哪些检查;第三,规定患什么疾病应该做哪些治疗,不应该做哪些治疗。用临床指南规范医院的医疗行为。


五、认识和体会


1、扩大参保覆盖面是降低医保风险的重要措施。澳大利亚与我国国情及经济基础不一样,因此所实施的医保模式也不一样。澳大利亚人口少,经济基础好,实行的是全民健康保险,我国实行的是职工医疗保险。职工医疗保险人群参保率低,相对而言,道德风险增加,基金抗风险能力也相应减弱。目前我国已经意识到这个问题的重要性,正在积极主张扩大医保的覆盖面。如镇江市基本医疗保险向全民开放,并推行学生医疗保险、住院医疗保险等,其目的就是提高人群参保率,降低医保道德风险,提高医保抗风险能力,使医保能够稳定、健康向前发展。


2、在确保政府对医院补偿到位的前提下,管理的重点应放在规范医疗保险供方行为上,澳大利亚公立医院是政府所有,其医院医护人员均为政府雇员,医院建设和个人工资均为政府拨款。这种机制相对医院而言,医院不会担心没有资金,但也有弊端,医院缺乏成本意识,资金的有效利用受到影响,医院与医院之间也缺乏竞争机制。我们国家对医院的投入不足,政府应该对医院加大投入。同时抓好两件事:第一,着手制定统一的疾病诊疗规范,以便医院在检查、诊断和治疗疾病时有规范文件可依。医疗保险机构便于监督、检查。第二,建立和完善社区卫生服务体系,真正做到大病到医院,小病到社区。小病或亚急性疾病到基层医院或社区卫生服务机构就医,这既方便职工就医,也减少在大医院住院天数,随着住院天数的减少,医疗费用也可适当下降,同时减少院内感染和并发症发生。


3、在医疗费用支付方式上应不断改进和完善。按病种付费是医疗费结算办法中一种较理想的付费方式。我们可学习和借鉴DRG病种付费体系,有条件时可以应用该付费体系,实行病种管理,待积累数据,取得经验以及相应的管理措施到位后,可以逐步扩大病种付费的范围,减少总控在结算办法中的比重,使结算办法逐步趋于科学、合理。同时利用DRG系统评估医疗服务系统,确定医院专科优势,提高服务质量;利用DRG系统确定财政对医院的投入拨款。


4、重视医疗保险信息系统建设。信息在医疗保险中非常重要,定点医疗机构监督、管理,合理医疗服务界定,费用结算,政策调整,财政投入都离不开正确详细的数据,在医疗保险领域应尽快做好医疗保险信息数据的标准化工作。医疗保险管理部门要做好数据采集、分析、利用工作。


5、重视健康教育,减少医疗服务中的信息不对称。大力开展政策宣传,开展健康教育,出版就医指南,开展中介服务,开设咨询热线。让患者充分了解健康就医知识,促进健康、避免不必要医疗,减少医疗费用开支。



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