医疗改革?我也来谈谈,等着拍转!

医疗改革?我也来谈谈,等着拍转!





作者:奥昔布宁 提交日期:2008-7-7 17:48:00


第一部分:改革目标

提高全民健康水平,保障普遍人群医疗服务,合理降低民众医疗支出

谈医改,很多人提出了很多种方法,但是往往却忽略了改革的目标。我们做任何一件事,第一位的当然应该是知道自己做这件事的目标是什么。那么,医改的目标是什么?就是老百姓反映最强烈的“要看得起病”吗?不完全是,或者说主要不是!医改的目标第一位的应该是以提高全民的健康水平为主要目标。认清了这一点并立足于此,才有了制定一个正确医改政策的前提。当然,降低广大群众的医疗支出也是目标之一,或者说应该是保障普遍人群的医疗服务。因为,钱贵了就无法让大家都享有医疗服务。但是,这只是第二位的目标。如果把这两者倒置,必然导致为了降低相关费用而最终损害全民健康的结果,这是不对的。此外,即使降低医疗费用是目标,也应该是“合理”降低,并不是很多人期盼的政府把所有医疗服务都包下来,让老百姓不花钱。老百姓该花的钱一定要花,而且必须要做到让其感觉到有压力,这样才能保证高效率。否则试想如果大家觉得看病都不花钱的话(像以前的公费医疗一样),医疗资源将被如何地浪费,最终必然导致整个医改的失败。

举个例子,通过物价政策调节我们可以做到降低药品价格、诊疗价格和各种检查价格,同时通过国家适当投入在保证医院能提供基本医疗服务的时候能有基本的收入保证,这样就可以做到老百姓都“看得起病”。事实上很多医改措施都是这么做的。但是,因为没有在药品研发上的巨额投入(国际上平均一支药的研制成本是4亿美金,比我国最大的华北制药集团的总资产还多),没有给医务人员的高收入吸引,再加上一些法律上的不完善(比如用消法来规范和管理医疗服务),将导致整体医疗水平的严重下降,最终会损害到全民的健康。这种低水平上的发展在我国很多行业都发生过,不可以再走这种错误道路。


第二部分:基本思路

一、国务院统一领导、多部门协调、大卫生部为主

医改不是某一个部门的事,无论是卫生部还是发改委,任何一个部门都无法承担医改的重任。医改一定是在国务院统一领导下的多部门的通力合作。这些部门可以以机构调整后的大卫生部为主(最好能包括了质监和检验检疫等其他部委的部分功能),协调发改委、人口与计生委、财政部、教育部、科技部、民政部、人力资源和社会保障部等各部门共同参与,才有可能取得成功。如果认为医改只是卫生部门一个部门的事情,其他部门只是在需要的时候给予相应支持就行了,那医改根本不可能成功。除此之外,还需要全国人大制定相关的各项法律支持。

二、低水平、广覆盖

医改的第二个思路就是我国现阶段国家提供的医疗服务只能是低水平的,这是从政府高层到广大民众都必须接受的。但是这种低水平一定要是广覆盖的,覆盖到全体国民。这种大家必须接受的低水平体现在很多方面,必须通过各种方式让公众有所了解和接受:

1、 低水平的预防措施:虽然国家在SARS之后建立的比较完善的三级监控体系,但是考虑到现阶段事实上的几乎空白,不可以期望以后不再发生类似情况。事实上,这次手—足—口病就是一个很好的例子。一旦发生类似情况,不可以因为没有提前预防或者没有及时控制而对相关机构作出各种处罚,要承认它的低水平,要承认它只能是在事后才能逐步完善和提高。

2、 低水平的诊疗:不要期望在国家提供的医疗机构不发生误诊、漏诊和错误的医疗处理。国家应该从法律上规定相应级别的医疗机构所执行的不同的诊疗规范,只要按照其适合级别的诊疗规范进行了操作,就不承担错误诊治的责任。不能像现在一样,让省级乃至国家级专家按照自己的标准来评价社区或者市县医院的医疗行为有无差错或事故。必须要接受国家提供的低级医疗服务就是应该有相对来说比较高的差错或者事故率的事实。

3、 低水平的基本药物:国家建立基本药物保障制度,保证基本药物的足量供应。但是必须要接受这些药物在价格低的同时疗效相对较差和副作用较大的事实。

4、 低水平转诊程序:在低水平医院接受国家提供的医疗服务的患者如果确实无法治愈,可以按照转诊程序向高一级医院转诊,但是这种转诊效率也必然是低下的,因为有着大量的患者需要转诊,而国家免费提供的医疗资源必然是有限的。

5、 低水平只能是现阶段的低水平,随着各项措施的推进,这种低水平必须有时间表的逐步提高和改善。

三、重视预防和康复

医疗改革的第一位目标是提高全民的健康水平,所以,对于预防和康复上的投入必须大力加强,而这两者加强带来的效益要远远大于同等额度投入在临床治疗上的效益。

1、 SARS之后国家加大了在预防方面的投入,重新建立了比较完善的三级预防体系。但是,现有的投入只是在“还债”——弥补以前的投入不足,仍然需要进一步加大投入。

2、 康复现在在国内各地基本上还是现行“医保”不予支持的部分。而康复不但直接提高了患者的健康水平,同时还因减少护理和照顾、恢复患者的工作等等带来了巨大的经济效益。因此,国家提供的医疗服务里面必须包含并且在以后需要逐步强化康复医疗服务。


四、保低放高,多层次多模式全面发展

前面说了,国家需要在预防和康复方面加大投入,需要提供低水平的医疗保障。那么,高水平的医疗服务怎么办?主要的想法就是 “保低放高”,也就是说,低水平的医疗服务是需要国家保障的,不收或者仅收极低的费用以保证所有公民都能享受这种服务。高水平的医疗服务国家应该放开任其自由发展,只需建立相应的考核制度罢了。国家建立少量急诊中心和专业医院(如康复中心、透析中心等),仅仅提供重大疾病的抢救服务和最早期康复服务(因为这部分是没有资金愿意投入的而又是必须的)。国家仅根据可投入条件建立少数高级医疗服务中心,仅接受下级医疗部门转诊患者。这种国家建立的高级医疗服务中心应该有区别于低级医疗机构的高标准和高要求,比如更严格的诊疗规范、更低的误诊、漏诊率和死亡率要求等。除了国家投入建立的医疗机构外,政府同样应该支持和鼓励各种资本进入医疗行业,发展不同层次的医疗机构:通过政策鼓励慈善机构建立低级医疗服务机构并向其购买服务以支持其发展;为营利性高级医疗机构同样提供科学研究资金等支持;允许有资质的医务人员可以在多家营利或非营利性专科医院自由执业;……

保低放高还包括药品、医疗器械等方面,同样是国家需要在低端产品方面进行投入,保证低价药的生产和供应;而在高端产品上允许各种资金自由进出,并允许高端产品自由定价,但是要按照统一标准进行严格管理。只有这样才能鼓励并保护创新,促进拥有自主知识产权的技术创新,改变我国制药业现在的低水平重复建设的局面。

同样,保低放高也要体现预防和康复上,其实这是更重要的:花钱少而成效大。国家在疾病预防、健康促进,新生儿预防接种与保健,临床治疗后的功能康复等方面必须有足够的保障。但是,这种保障也是相对来说低水平的。举个例子,在重大遗传疾病筛选方面国家需要全包,而一些常见病诸如高血压、糖尿病的基因筛选方面就放给高级保健中心去做;但是,这些常见病的预防又是国家的责任,而对于那些少见疾病的预防则交给高级服务去做;各种临床治疗后需要进行基本康复的患者由国家承担其费用,在其功能恢复到85%之后的康复则交给专科康复中心去做,患者自己承担相关费用。

五、法律支持

国家需要完善相关法律法规,建立或修订包括公共卫生管理制度、基本药物制度、医师执业制度、医疗鉴定制度、医疗保险制度等等,避免现在的一些不完善的政策影响了医疗水平的提高。


第三部分:具体措施

一、建立全方位、多层次的医疗服务体系

全方位包括健康教育、预防、医疗和康复,其实和现在所说的“六位一体”的工作内容是一样的。但是现在的“六位一体”的工作事实上根本就是空话,虽然国家投入巨大建立了比较完善的体系,但是实际工作基本上没有展开。想真正发挥现有体系的作用,必须建立新的考核体系。这在后面会具体谈。

多层次包括低级和高级以及各专科等层次。这也可以在我国现有的三级医疗体系基础上发展。主要是国家在一级医疗体系上加大投入,重点发展社区卫生服务中心,完成所谓“保低”的医疗服务。根据各地的人口和城市规模有限度的发展三级医院,从现有水平上看需要大幅度削减国家投资的三级医院数量。而现有的二级医院则完全放开,走市场化的道路,让市场压力促进其转变:有本事向专科医院发展的自己发展,否则就被淘汰。

当然,按照前面所说的基本思路,这种全方位、多层次的医疗服务体系不仅仅是国家投资的,也应该允许其他各种资金的进入。事实上可能民营资金更多的会在专科医院方面有更大作为,这样也是对以前的二级医院推向市场的支持。

二、社区首诊制

所有接受国家保障的患者必须首先到社区卫生服务中心就诊,高级医疗中心和专科医院不接受这类患者。社区卫生服务中心提供的诊疗只能是低级的,全科医生诊治、基本检查、使用国家基本药物,一旦无法确诊或者经过规定的疗程治疗疾病未见好转,由社区医生根据病情填写转诊单,转相应的国家建立或者购买服务的专科医院或高级医疗中心就诊。但是这种转诊的过程可能是较长的(虽然这个过程是对高级疗中心的最重要的考核之一),患者得承担这种转诊过程中可能带来的危害(因为患者过多导致时间拖延)。

三、允许医生自由执业

国家现在有一个所谓的“医师执业资格”的制度,但是事实上国家自己已经在很多地方破坏它了。现有规定要求有执业资格的医生只可以在固定的地点执业,也就是说换了一家医院你的医疗行为就不合法。但是事实上各级卫生行政管理部门又同时组织规模性的“城市医务人员下乡服务”,这些医务人员下乡服务从法律上说完全是非法行医。于是卫生部门在执行的时候又出台了很多解释,出台了各种“办法”来打擦边球。但是事实上,各种各样的“会诊”、“远程医疗”都还是存在这种法律漏洞。之所以出现这种情况,主要原因就是医疗资源的分配问题。而现在这问题在一定时间内无法改变。为了能为低一级医疗服务机构提供发展机会,同时包括解决很多诸如药品价格虚高、专科医院市场化发展等问题,必须实行医生自由执业的政策。

说“自由执业”,并不是说只要有了执业资格,想到哪儿就到哪儿去。自由执业的前提是医生必须有合法的“专业”执业资格,而不是现在这种简单的所有医生都有的“执业医师”或者“执业助理医师”资格。必须结合专业技术职称考核授予医师各“专业执业资格”。同时对医生异地执业要求有明确的备案制度,只要经过备案,医院有此方向执业资格,医生有此专业执业资格,医生就可以合法的异地执业。至于“会诊”和“远程医疗”等则需另有规定,主要是规定相应的法律责任利益分配。

四、医药分离与提高医技收费

医药分离是现在比较普遍的说法,但是事实上很多人对医药分离的认识是错误的。很多人期望简单地把药房从医院里剥离,认为这样就能解决医生拿回扣,解决药价过高的问题了。事实上这完全是一种臆想。看看现在所谓的“药房托管”就可以知道了。和以前相比,药房只不过是由医院垄断变成了医药公司垄断,患者还是必须要到药房去买药,医药公司凭什么把自己可以获得的利润白白地给老百姓?以前医药代表到医院“统方”还很不方便,现在医药代表到自己家开的药房里去“统方”更方便了,给医生回扣更准确方便了。

医药分离和提高医技收费必须紧密结合的,而且必须建立在国家“保低放高”和允许医生自由执业的前提下。国家建立的基本药品保障制度,那些由国家埋单的低端药品就有了保证,不会因为药品利润太低而断货(这是现在多次药品降价失败的重要因素之一),而且因为有了这批低价的基本药物必然对高价药物形成市场压力;医药分离,药房可以直接向任何合法的药厂或者医药公司自由进货,避免了现在药厂、一级批发商、二级批发商、三级批发商再到医院的层层盘剥(这其实是药价虚高的主要因素),可以极大地降低药品价格;医院不开药房,同时医生可以自由选择执业地点,医院和医生都因为有了医技收入而不必从药品获得利益,同时其还必须考虑自己保证自己的口碑以保持自己的医技收入,药品回扣问题才可以解决;医生自由执业也导致了处方的自由流动,医药代表即使想“统方”也无法办到,回扣的问题又受到了限制。


五、效率考核

一旦国家投资进行保障,如何保证医疗效率则必然成为一个大问题。纵观国内外,凡是国家投资提供服务的行业没有几家是效率高的,这是一种必然。我们只能加强效率考核,制定全面的、严格的考核指标才能相对较好的解决效率问题。

对于最低一级的承担健康教育、预防、医疗和康复的社区卫生服务中心来说,要建立新的考核评估体系。

比如健康教育,不可以像现在一样写一个报告,完成了多少次宣教、出了多少次宣传栏等等就算完成了任务,而应该以社区不同年龄层次对不同健康知识的了解和普及程度作为评估标准,用雇用独立机构发放调查问卷的方式完成。

再比如预防,应该以社区常见疾病的发病率为评估标准,完成发病率的控制算是完成任务,发病率下降可以得到奖励。以当前水平如果发生应该控制而未控制的重大传染病或者发生重大疫情而未及时上报及控制则要追究相应责任。

医疗的评估不可以像现在一样用医疗机构的业务收入作为标准,而应该以进行的诊治量作为评估标准。当然不可以是简单的诊者数量越高说明工作越好,因为诊治量过高反映了其预防水平的下降和诊疗水平的降低。当然医疗的考核会有很多指标,包括诊断正确率、治愈率、复诊率、转诊率等等,国家在保证这一级别医院的全额基本拨款的情况下根据这些考核指标给予奖金等。

康复的评估同样主要按照病例数作为标准,但是同时要考核功能改善标准。因为需要康复的患者基本上是长期的和比较稳定的,所以数量比较容易控制。但是,社区康复必须加上功能改善指标。这种指标国外已经比较成熟和稳定,其社会经济效益也很明确了,可以直接借用。

高级医疗机构的评定则是另外的标准。除了对治愈率、死亡率等现有的医疗质量控制标准考核外,因为国家投资的高级医疗机构的患者全部由社区一级转诊而来,诊疗量不作为考核指标,而诊疗速度则成为主要考核指标,重点考核下级医院转诊上级医院后诊疗时间。因为这一级别的医院不是只使用国家基本药物,所以对单病种的费用控制也必须是考核指标之一,不可以为了追求高治愈率随意花钱。

六、医疗教育与执业

彻底改变现有的医疗教育体系,把现在医疗教育从普及型教育转为精英型教育。大幅度削减医学院校招生数量,严格执行专科医师规范化培训,加强继续教育和考核。虽然我国现在从整体上来说医务工作者的数量还是短缺的,但是如果像现在这样培养方式,培养出来的医生将很难承担真正的医疗工作。在减少医学院校招生的同时,强化专业教育,尤其是毕业后的专科医师规范化培训,把前三年作为全科医生培养方向,结束后的大部分人经过考核获得住院医师(或者说全科医师)执业资格,进入社区一级的医疗机构服务。少部分成绩优秀者可以进入下一级专科医师培训,毕业后通过考核获得专科医师执业资格成为专科医师,可以进入专科医院及高级医疗中心。

对于已经获得执业资格的医生来说,加强继续教育和考核是必须的。不得不承认,现有医疗队伍的专业素质和水平是不高的。市一级和更低一级医院的大部分医生忙于应付临床工作,因为压力过高,业余时间基本上很少能再用来学习和提高;而现在很多医疗政策也导致了他们不愿意提高医疗技术水平。因此,在提高医务人员待遇、减轻其工作压力的同时,必须加强对其业务水平的再教育和考核。传统的学分考核、三基考核等之外还应该加强执业资格的再考核。执业资格不可以“一考定终身”。


第四部分:一些热点问题

一、医疗纠纷:医疗纠纷一旦发生,必须通过法律途径解决,法院调解或宣判。任何患者和医院的私下协议都是不合法的。国家严厉打击医院通过私下赔钱掩盖医疗事故和患者通过围攻医院获取赔偿的行为。成立由医务工作者、法律工作者、医疗保险从业人员和社会人士(自愿报名,医患双发同意)组成的医疗鉴定委员会负责医疗纠纷的鉴定,鉴定结果作为法院调解和宣判的依据。“消法”不适用于医疗纠纷的判罚,而是按照过错责任根据实际造成的人身伤害进行赔偿。

二、举证倒置:这是这些年来医疗相关法律里犯的最大的错误之一了。医生为了举证,在可以通过诊疗经验判断疾病的情况下,大量使用各种检查以保留“客观证据”,造成了医疗费用的极大提高,同时因为这样,不注重问诊和体检,导致医疗水平的进一步下降。必须改变这一错误:允许医生以个人诊疗经验作为治疗的重要证据,并且在医疗鉴定时要考虑医生所在医疗机构的水平因素。不可以用高级专家的眼光对社区一级医疗机构的医生进行评判,这样他的医疗行为永远至少是“有瑕疵”的。而一旦这样,没有多少社区级医院能在推行“强制社区首诊”的制度实行两年后幸存下来。

三、医疗责任保险:现有的医疗政策下,没有保险公司愿意开展医疗责任保险项目,因为稳亏不赚。而一旦按照国家提供基本保障,社会资金自由进出的原则发展医疗,而同时对各级医疗机构进行不同等级的考核和评估,医疗责任的风险就是可控的了,就有保险公司愿意投入了。这样,国家和社会资金都可以得到一定程度的保障。

四、红包和药品回扣:现在状态下,说句实在话,杜绝红包和回扣是不现实的。因为作为一个高级医务人员(低、中极是拿不到多少红包和回扣的),他经过了至少5年比别的专业要辛苦得多的大学学习,然后又在高强度、高思想压力的状态下工作了至少10年以上,如果你只给他每月4、5千块钱的工资收入,他凭什么要干下去。而如果真正可以实施医药分开,以技养医,自由执业,他凭自己的医疗水平就可以改善自己的待遇,在同时加大对红包回扣打击的情况下,红包回扣现象比现在要容易抑制得多。一旦实施“强制社区首诊”,最容易产生红包的环节就是转诊过程,社区医生的转诊权利、转诊速度都有可能是产生红包的来源。管理的方法就是加强考核,社区医生不合理的转诊是对其的重要考核指标之一,况且其首诊治愈率也是考核指标之一。他如果能给患者免费治好了,谁又愿意花钱要求转诊呢?同时高级中心的接诊速度也是对其的考核指标之一,而且也可以通过信息系统直接检查,总比现在到处去调查医生是否拿了红包要容易得多。

五、尸检:尸检可以极大地提高医疗技术水平,国家应该强制施行。对接受国家医疗保障的患者发生死亡,必须接受尸检;任何有医疗纠纷的尸体必须接受尸检。时间可以在专业医生的指导下在社区医院进行,也可以指定在固定的医学院进行,医学院学生和接受继续教育的医生每年必须在专科医生的指导下完成一定数量的尸检报告。

六、媒体宣传:国家必须改变利用媒体转移矛盾的做法。作为媒体,应该注意媒体的基本操守,不可以为了增加发行量而刻意制造新闻,像“茶水尿”和“550万天价医疗费”的假新闻会对患者和医务工作者同时造成严重伤害,医患双方的严重对立只能给双方都带来严重损害。作为没有专业积水水平的媒体,更应该客观报道医疗界的声音,大力推广普及医疗知识,让“医患双方是共同对抗病魔的同一个战壕里的战友”的思想深入人心。


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